simulation et exagération en expertise

MISE EN EVIDENCE DE LA SIMULATION

OU DE L'EXAGERATION EN EXPERTISE O.R.L.


Professeur Raymond BONIVER


INTRODUCTION

En O.R.L., comme dans d'autres domaines de la médecine, nous sommes confrontés, en expertise, à essayer d'objectiver au mieux les plaintes du patient. Celles-ci, dans certains cas, sont volontairement exagérées, soit parce que le sujet a un tempérament par lequel il tend toujours à exagérer ses symptômes, soit parce qu'il estime avoir été lésé dans l'intégrité de son état physique et avoir droit à une réparation pour laquelle il essayera d'en retirer le maximum d'avantages.

J'envisagerai 3 pathologies pour lesquelles nous sommes le plus fréquemment consultés en O.R.L. :
- les troubles auditifs,
- les troubles de l'équilibre,
- les troubles de l'odorat.


1. les troubles de l'audition


1.1. Rappel physiologique


Le son se différencie par deux qualités importantes : sa fréquence et son intensité.


Fréquence :

La fréquence d’un son est le nombre de cycles (= vibrations) / seconde d’une onde sonore. Son unité de mesure est l’hertz (Hz). Plus le nombre de cycles/seconde(Hz) d’un son est élevé, plus sa fréquence est élevée. Une oreille en bonne santé perçoit les sons de 20 à 20.000 Hz. Dès l'âge de 20 ans, la perception des sons au-delà de 10.000 Hz. diminue rapidement. Le chant d’un oiseau ou le son d'une flûte par exemple, sont des sons aigus. Par contre, le grondement du tonnerre au loin ou les sons d’une guitare basse sont des sons graves.





Intensité :

Le terme dB (déciBel) et l’échelle des dB sont utilisés partout dans le monde pour mesurer l’intensité sonore. L’échelle des décibels est une échelle logarithmique où le doublement de la pression acoustique correspond à une augmentation de 6dB du niveau sonore.
Il convient de souligner que le terme « dB » a différentes significations et qu’il ne s’agit pas d’une valeur fixe comme le volt ou le mètre. La valeur d’un dB dépend du contexte dans lequel ce terme est utilisé.
La pression acoustique est exprimée soit en dB SPL (sound pressure level) soit en dB HL (hearing level) : 0 dB est le seuil d'audition minimum à 1000 Hz. A cette fréquence, les dB SPL sont équivalents aux dB HL. Les dB HL correspondent au seuil d’audition normal d’un son donné sur les autres fréquences. On voit donc sur le schéma ci-dessous que, par exemple, à 10.000Hz., 10 dB SPL équivalent à 0 dB HL.

Aire auditive normale



Un audiogramme est le tracé d'une mesure de l'audition par un appareil appelé audiomètre. La perte auditive se classifie en différents degrés (faible, moyen, important) et il en existe différentes classifications.

Nous retiendrons celle proposée par le Bureau International d'Audiophonologie (B.I.A.P.).

Une perte totale moyenne est calculée à partir de la perte en dB aux fréquences 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz et 4000 Hz. Toute fréquence non perçue est notée à 120 dB de perte. Leur somme est divisée par quatre arrondie à l’unité supérieure.

En cas de surdité asymétrique, le niveau moyen de perte en dB est multiplié par 7 pour la meilleure oreille et par 3 pour la plus mauvaise oreille. La somme est divisée par 10.


I. Audition normale ou subnormale
La perte tonale moyenne ne dépasse pas 20 dB. Il s’agit éventuellement d’une atteinte tonale légère sans incidence sociale.

II. Déficience auditive légère
La perte tonale moyenne est comprise entre 21 dB et 40 dB.
La parole est perçue à voix normale, elle est difficilement perçue à voix basse ou lointaine.
La plupart des bruits familiaux sont perçus.

III. Déficience auditive moyenne
Premier degré : la perte tonale moyenne est comprise entre 41 et 55 dB.
Deuxième degré : la perte tonale moyenne est comprise entre 56 et 70 dB.
La parole est perçue si on élève la voix. Le sujet comprend mieux en regardant parler. Quelques bruits familiers sont encore perçus.

IV. Déficience auditive sévère
Premier degré : la perte moyenne est comprise entre 71 et 80 dB
Deuxième degré : la perte tonale moyenne est comprise entre 81 et 90 dB
La parole est perçue à voix forte près de l'oreille. Les bruits forts sont perçus.

V. Déficience auditive profonde
Premier degré : la perte tonale moyenne est comprise entre 91 et 100 dB
Deuxième degré : la perte tonale moyenne est comprise entre 101 et 110 dB
Troisième degré : la perte tonale moyenne est comprise entre 111 et 119 dB
Dans cette classification, on n'a plus aucune perception de la parole. Seuls les bruits trop puissants sont perçus.

VI. Déficience auditive totale (cophose)
La perte moyenne est de 120 dB. Rien n'est perçu.


1.2. Détection de la perte auditive

Lorsque l'on examine un patient pour une hypoacousie, il est facile, sans instrument, d'avoir une première idée de la perte auditive qu'il présente.

Comment comprend-t-il la voix pendant l'anamnèse ?

Comprend-t-il la voix chuchotée ? Faut-il parler fort ? Faut-t-il parler très fort ?


Lorsqu'on l'interroge, on observe le sujet : Porte-t-il une prothèse ? Cette prothèse est-elle ouverte ? Cette prothèse est-elle fonctionnelle ? Les piles sont-elles en bon état ? Quelles sont les réactions du sujet aux questions qu'on lui pose ?

Si l'on soupçonne une perte d'audition d'un côté ou de l'autre, une première mesure qui puisse se faire au cabinet de tout médecin est un contrôle de l'ouïe par un diapason : on prend souvent un diapason d'une fréquence de 500Hz. et l'on réalise les tests dits de "Rinne" ou de "Weber".

Dans le test de "Rinne", on mesure la perception de la voie auditive par l'air, c'est-à-dire la conduction aérienne, et en posant le diapason sur l'os mastoïde, on réalise une mesure de l'ouïe par conduction osseuse.

Lors d'une audition normale ou d'une surdité de perception, le son est toujours mieux entendu par voie aérienne que par voie osseuse.

Dans le cas d'une surdité de transmission, le diapason sera mieux perçu en le posant sur la mastoïde que devant l'oreille.

L'on réalise également un test dit test de "Weber" qui permet de se rendre compte de la nature de l'hypoacousie unilatérale en plaçant le diapason au niveau du front ou du vertex.

Dans le cas d'une surdité de transmission, le diapason sera localisé dans la mauvaise oreille. Dans le cas d'une surdité de perception, le son du diapason sera localisé dans la bonne oreille.


1.3. L'audiogramme

1.3.1. L'audiométrie tonale consiste à faire entendre des sons purs, de fréquence et d'intensité déterminées.

Dans les conditions idéales, cet examen audiométrique doit se faire dans une chambre acoustiquement la plus isolée possible, idéalement l'examinateur devant se tenir en dehors de la pièce où le sujet est examiné (cabine insonore, pièce insonorisée, …).

1.3.2. L'audiométrie vocale se réalisera toujours en double chambre insonorisée. Dans un premier examen, l'on présente des listes de mots phonétiquement calibrées, comme la liste de mots de Fournier, au patient.

On mesure ainsi la compréhension du sujet et l'on mesure différents paramètres, dont les principaux sont :
- le seuil d'intelligibilité : intensité à laquelle 50% des mots sont compris.
- le pourcentage de discrimination, c'est-à-dire le pourcentage de mots compris à 35 dB au-dessus du seuil d'intelligibilité,
- le pourcentage maximum d'intelligibilité : c'est le niveau auquel 100% des mots sont compris.
- l'indice de capacité auditive (I.C.A.) qui représente la perte moyenne en pourcentage à 40 dB (voix piano-pianissimo), 55 (voix mezzo-forte) et 70 dB (voix forte-fortissimo).

C'est le meilleur test pour apprécier l'effet d'une prothèse auditive.

Ces tests d'audiométrie nécessitent la collaboration du sujet.

En audiométrie tonale, lorsque le sujet exagère, on s'aperçoit que la perte auditive que l'on obtient lors de l'examen ne correspond pas aux réponses qu'il donne lors de l'interrogatoire : par exemple, une perte de 80 dB de moyenne en audiométrie alors qu'il perçoit la voix chuchotée (± 40 dB).

Dès lors, dans le cas d'une suspicion d'exagération, on réalise, dans un premier temps, l'audiométrie tonale de deux façons :
- par voie descendante, c'est-à-dire que l'on part d'un son de forte intensité en diminuant par paliers de 5 à 5 dB jusqu'à ce que le sujet n'entende plus,
- par voie ascendante, c'est-à-dire en partant d'un son non perçu que l'on augmente de 5 en 5 dB pour obtenir le seuil minimum d'audition du sujet.

Chez le sujet collaborant, le seuil obtenu est à quelques décibels près le même par voie ascendante et par voie descendante. Il est comparable au seuil d'intelligibilité en audiométrie vocale.

1.3.3. Lorsque ces tests révèlent des anomalies, il faut poursuivre des examens complémentaires.

Historiquement, les tests de dépistage de la simulation étaient les suivants :
Ø Test de modulation apparente d’Azzi
Ø Test de balayage des fréquences à intensité fixe
Ø Test de Stenger
Ø Test de Bekesy

1.3.4. Le DAF test (delayed auditory feedback test) ou test de la voix retardée mis au point par Demanez (1) permet, dans un circuit d'audiométrie vocale dans lequel on met un certain retard entre la perception de la voix et l'émission de la voix, de déceler la simulation à 20 dB près de façon objective.


1.3.5. Actuellement, il existe des tests objectifs, c'est-à-dire réalisables sans la collaboration du patient, plus précis :

Les tests les plus utilisés actuellement sont :
Ø étude des réflexes stapédiens
Ø étude des oto-émissions acoustiques provoquées
Ø étude des potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral
Ø étude des potentiels évoqués auditifs corticaux tardifs.


1.3.5.1. L'étude des réflexes stapédiens

Le réflexe stapédien :
- apparaît à ± 70 dB à 1000 Hz. au-dessus du seuil auditif.
- est abaissé (de 20 à 60 dB) en cas d’atteinte cochléaire (objectivation du recrutement)
- est absent - si fixité de la chaîne ossiculaire
- si atteinte de l’arc réflexe VIII-VII
- si la perte auditive est trop importante (limite des stimulations : 120 dB)


1.3.5.2. L' étude des oto-émissions acoustiques provoquées :

Les oto-émissions acoustiques provoquées sont des émissions acoustiques produites par la contraction des cellules ciliées externes de l'oreille interne lors de la perception du son.

Nous n'entrerons pas dans le détail de la technique, mais il faut savoir que les oto-émissions sont absentes si la perte auditive est supérieure à ± 30 dB sur les fréquences de 250 à 3000Hz.

Ainsi, si un sujet prétend, dans les examens d'audiométrie classique, ne pas entendre à 60 dB et que l'on obtient des oto-émissions acoustiques, on peut dire que sa perte auditive est inférieure à 30 dB.

Il est impossible par les oto-émissions acoustiques de préciser la perte auditive fréquence par fréquence, même en étudiant de façon approfondie un dérivé des oto-émissions appelé les produits de distorsion.






1.3.5.3. Les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral :




La stimulation du tronc cérébral se réalise par un stimulus sonore complexe interrogeant les fréquences supérieures à 2000Hz. Quel que soit le type de stimulus utilisé, le tronc cérébral ne réagit pas à un stimulus de fréquence déterminée, si bien qu'il est impossible, à partir de l'étude des potentiels évoqués auditifs recueillis à ce niveau d'obtenir un audiogramme fréquence par fréquence.

Par contre, si l'on obtient un seuil de potentiels évoqués (BERA – brainstem evoked response audiometry) à 20 dB alors que l'audiogramme classique donne un seuil à 80 dB, ce résultat est la preuve d'une exagération subjective de la perte auditive par le sujet examiné.

Les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral sont très utilisés en neurologie. Ils sont souvent altérés dans les tumeurs de l'angle pontocérébelleux ou les affections dégénératives du système nerveux central, comme par exemple la sclérose en plaques où leur altération peut expliquer des troubles de compréhension alors que l'audiogramme est normal.

















1.3.5.4. Les potentiels évoqués auditifs corticaux tardifs :




La recherche du seuil auditif par l'étude des potentiels évoqués auditifs corticaux tardifs permet de façon objective et sans la collaboration du sujet, si ce n'est que ce dernier doit rester en état de vigilance pour avoir une bonne stimulation cérébrale, de préciser le seuil auditif fréquence par fréquence.

Les résultats obtenus chez les sujets normaux sont en parfaite corrélation avec les résultats de l'audiométrie classique (Boniver 2; 3; 4).

Il s'agit d'un long examen.

L'état de vigilance peut être maintenu par la lecture de revues ou la projection d'images ou d'un film - muet - pendant l'examen.









1.4. Les acouphènes

Dans le domaine de l'expertise des troubles auditifs, une pathologie parfois importante et invalidante reste difficile à préciser et à objectiver : les acouphènes.

Après avoir recherché leur origine par les nombreux tests cités ci-dessus, il est impossible actuellement d'en mesurer, de façon objective, leur intensité et la gêne réelle qu'ils entraînent, et ce d'autant plus qu'ils s'accompagnent parfois de troubles psychologiques secondaires, soit produits par leur existence, soit associé à une pathologie adjacente.
Dans ces cas, dès lors, l'avis d'un psychologue ou d'un psychiatre permettra d'en préciser les répercussions exactes.


1.5. Conclusion

De l'ensemble de ces examens de l'audition, il ressort que les techniques objectives actuelles permettent de préciser, à quelques décibels près, le seuil auditif des sujets exagérant leur perte auditive.

Ces examens objectifs constituent donc une base très valable pour l'expertise médicale.




2. les VERTIGES


2.1. Il est important de faire un bilan des lésions pouvant entraîner des troubles de l'équilibre.

Si dans les traumatismes crâniens, le vertige le plus fréquent est le vertige dit "paroxystique bénin" qui est un vertige positionnel brutal que l'on attribue actuellement à la libération dans l'endolymphe de particules qui, en se mobilisant dans certaines positions, vont irriter les crêtes sensorielles des canaux semi-circulaires déclenchant un vertige paroxystique, les troubles de l'équilibre résultant d'un traumatisme ou d'un accident ou d'une intoxication quelle qu'elle soit peuvent être très variables.

Il est important de rappeler que l'équilibre résulte d'un mélange d'informations arrivant au niveau des noyaux vestibulaires issues de la somesthésie, des yeux, tant de la vision que des mouvements oculaires, des informations labyrinthiques, du cortex cérébral, du circuit émotionnel, toutes ces informations étant ajustées par le cervelet qui agit comme un régulateur au niveau des noyaux vestibulaires.

Ces informations sont intégrées, puis ensuite retransmises au système moteur pour contrôler à la fois les mouvements oculaires, la statique posturale et la marche.






2.2. Un bilan du patient vertigineux consistera en différents tests :

- Interrogatoire
- Examen du patient
§ son attitude
§ sa façon de marcher
§ examen des oreilles
- Bilan audiologique
§ audiogramme
§ ± réflexes stapédiens, otoémissions
§ BERA
- Bilan de l’équilibre
§ Tests d’oculomotricité
§ Examen vestibulaire
§ déviation segmentaire
§ recherche d’un nystagmus spontané ou de position
§ épreuves rotatoires sous contrôle E.N.G. ou V.N.G. (*)
§ épreuves caloriques sous contrôle E.N.G. ou V.N.G.
§ ± Potentiels évoqués vestibulaires myogéniques
§ Posturographie


2.3. Il existe des vertiges paroxystiques récidivants : (Boniver 5)

2.3.1. Les plus fréquents sont les vertiges paroxystiques bénins attribuables aux canalolithiases.

2.3.2. Il existe également d'autres maladies comme la maladie de Ménière, des états syncopaux, des lésions vasculaires, comme par exemple le syndrome de la sous-clavière voleuse, et les équivalents migraineux.


2.4. Chez les patients ayant subi un dommage, il existe également des vertiges d'origine psychogène, vertiges psychogènes qui sont :

- soit déclenchés par la persistance d'une sensation vertigineuse liée à une lésion physique mal expliquée au patient qui traîne depuis des mois pour laquelle il a déjà eu différents examens,

- soit par une perturbation psychologique introduite chez le patient par le traumatisme et le stress qui en a suivi.


2.4.1. L’interprétation de la sensation vertigineuse va dépendre de nombreux facteurs.
Ø La connaissance de l’affection: le pourquoi, le comment.
Ø L’interprétation de cette connaissance


Ø L’état antérieur du patient
§ Troubles de la personnalité
§ Anxiété
§ État psychiatrique sous-jacent
· Schizophrénie, cyclothymie, hystérie…
Ø La relation avec le thérapeute danger des examens multiples d’expertises sans vrai relation avec le patient


2.4.2. Les vertiges peuvent apparaître comme symptômes associés dans une série de pathologies psychologiques que nous reprenons ici d'après la classification de la société américaine de psychiatrie 1994 (DSM-IV).

· Vertiges comme symptômes associés:
o Schizophrénie
o Désordre de désillusion paranoïde de type somatique
o Désordre de dépression majeure
o Névrose dépressive ou desordre dysrythmique
o Désordre d’anxiété généralisée
o Désordre de conversion ou névrose hystérique de type conversion
o Hypochondriasie ou névrose hypochondriale
o Désordre somatoforme
o Désordre de dépersonnalisation ou névrose de dépersonnalisation
o Désordre factice avec des symptômes physiques
o Désordre de positionnement non spécifié avec des plaintes symptomatiques

· Vertiges comme syndrome défini:
o Désordre de panique avec agoraphobie
o Agoraphobie sans histoire de désordre panique
o Acrophobie

· Influence de l’état psychologique sur le vertige organique:
o Personnalité prédisposée
o Désordre psychiatrique évident
o Exagération volontaires des symptômes existants
o Simulation

2.4.3. La fréquence des vertiges d’origine psychogène n’est pas décrite de façon exhaustive dans la littérature neurologique.
Brandt (6), sur 1370 patients consultant pour vertiges, met en évidence 15% de vertiges posturaux d’origine phobique.

Lorsque le bilan otoneurologique est normal, un bilan psychiatrique complémentaire est donc nécessaire en cas de suspicion de vertiges d’origine psychogène.





2.5. Conclusion

L'examen actuel des troubles de l'équilibre permet d'objectiver dans la majorité des cas la lésion qui est à l'origine de la pathologie présentée.

Les grands vertiges brutaux avec crise rotatoire importante sont toujours d'origine labyrinthique ou parfois dus à une lésion brutale au niveau du tronc cérébral, mais qui est, dans ces cas, souvent associée à une autre pathologie neurologique.

Les troubles de la stabilité peuvent résulter de nombreux facteurs. Certains d'entre eux sont d'origine psychogène.

Lorsque le bilan otoneurologique est négatif, il sera nécessaire, dans certains cas, de demander l'avis d'un neuropsychiatre, afin de préciser l'état psychologique du patient.




3. l'olfaction


3.1. La perte de l'odorat fréquente dans les traumatismes crâniens par choc antéro-postérieur entraînant une dilacération des fibres olfactives ou/et une contusion du bulbe olfactif au niveau de la partie antérieure du cerveau était, jusqu'à ces dernières années, difficilement objectivable.

Les tests que nous réalisons actuellement permettent de préciser la perte totale de l'odorat.

Malheureusement, apprécier la diminution de l'odorat (hyposmie) reste un problème très difficile, car, même en dehors de toute pathologie, l'odorat reste variable en fonction de l'état du sujet : son état de fatigue, son état de digestion, pour les femmes leur cycle menstruel, les repas pris avant le test, l'alcoolisme, certaines maladies métaboliques, le tabagisme …

La conjugaison d’une anamnèse détaillée et de ces examens nous permet d’approcher avec un maximum de chances le diagnostic d’anosmie ou d’hyposmie.


3.2. Le test UPSIT :

Il existe plusieurs tests semblables. Ce sont des tests psychométriques qui permettent l’évaluation de la fonction olfactive.

Le test UPSIT (*) que nous utilisons analyse les réponses d’un sujet à la présentation de 40 substances odorantes cristallisées, micro-encapsulées sur papier et libérales par grattage.




Après grattage-reniflage, le sujet est contraint de choisir (test psychométrique à choix forcé) parmi 4 noms (a, b, c, d) de substances odorantes plus ou moins familières, celle à laquelle appartient selon lui la sensation olfactive qu’il vient de percevoir.
Les odeurs composant cet test ont été sélectionnées sur base de plusieurs critères : odeurs plaisantes et déplaisantes, odeurs à composants uniques et composants multiples (exemple le chocolat), quelques odeurs à excitation trigéminale (exemple le menthol) pour fournir un indice supplémentaire de détection de stimulation, odeurs n’engendrant pas de réactions défavorables.

Le testeur somme les bonnes réponses et reporte le chiffre obtenu (0 à 40) dans un tableau, tenant compte du sexe et de l’âge du sujet, qui lui fournira le score en percentile et permettra de classer le sujet en : normosmique, microsmique, anosmique, simulateur vraisemblable.


3.3. La mesure du débit respiratoire en fonction du temps.

Dans cette méthode, on enregistre les variations du débit respiratoire par rhinomanométrie antérieure en introduisant dans le circuit respiratoire différentes substances olfactives (Melon et Boniver, 1972 – non publié).

Quatre substances sont testées après un enregistrement avec l’air normal : eau de rose, lavande pyridine, ammoniaque à 30%.
On observe les variations du rythme respiratoire induites par les substances inhalées.


Variation du rythme respiratoire induite par la pyridine



Ce test nous permet de déceler assez aisément le vrai anosmique : il est difficile de résister à la modification de son rythme respiratoire par l'inhalation de pyridine …



3.4. Les potentiels évoqués olfactifs

L’olfactomètre permet de stimuler l’épithélium olfactif (potentiel évoqué olfactif) et la muqueuse nasale via la diffusion de substances odorantes. Assis face à l’appareil, le patient reçoit via un embout nasal, pendant vingt à quarante minutes, des odeurs à visée, soit purement olfactives (il s’agit souvent d’eau de rose sous la forme du 2-phenylethyl alcohol), soit sensitives (du gaz carbonique), avec à la clé des potentiels évoqués olfactifs et trigéminaux.
Par ailleurs, afin de mener à bien cet examen, le patient doit être détendu (et ne doit donc pas être perturbé par des éléments extérieurs).
Disponibles dès que l’analyse informatique est terminée (le lendemain de l’examen), les résultats indiquent si oui ou non le patient possède un odorat normal. Il n’est toutefois pas (encore) possible de conclure que tel sujet a un nez plus fin qu’un autre. L’olfactomètre ne permettra donc pas de repérer d’office de « super-œnologues »…

Ce test objectif demande beaucoup de temps et est actuellement développé à l'U.C.L. par le Docteur ROMBAUT.




CONCLUSION

Le développement de nouvelles techniques et l'aide de l'informatique nous permet actuellement d'approcher de façon objective le diagnostic de nombreuses pathologies.

Nul doute qu'à l'avenir, elles seront encore améliorées.

Cela nécessite de la part de l'examinateur beaucoup de patience, de tact, car le simulateur a un profil psychologique particulier, dont il faut tenir compte.

Mais simuler est un mensonge, une fraude et toute fraude doit être démasquée. C'est en tout cas notre opinion.



Prof. R. BONIVER
Université de Liège
O.R.L.
Rue de Bruxelles, 21
B-4800 VERVIERS

r.boniver@win.be

BIBLIOGRAPHIE


1. DEMANEZ J.P., DITTRICH F.L., LEDOUX A.
DAF Test : a new recording and analysing device.
International Audiology. 1966, V; 91-96.

2. BONIVER R.
Intérêt de l'étude des potentials évoqués corticaux en expertise.
Acta Oto-Rhino-Laryngologica, 1982, 36 : 377-381.

3. BONIVER R.
Cortical electric response audiometry (slow vertex responses) in forensic audiology.
Acta Oto-Rhino-Laryngologica Belgica, 1994, 48 : 357-361.

4. BONIVER R.
Slow auditory evoked potentials. The end of malingering in Audiology.
International Tinnitus Journal. 2002, 8 : 58-61.

5. BONIVER R.
Les vertiges paroxystiques récidivants.
Revue Médicale de Liège, 2004; 59 : 5 : 326-330.

6. BRANDT Th.
Psychiatric disorders and vertigo.
in Vertigo its multisensory syndrome
Springer Verlag Ed.
ISBN 3-540-19934-9, 455-468
(*) ENG = electronystagmographie
VNG = vidéonystagmographie
(*) UPSIT = University of Pennsylvania Smell Identification Test