PLACE DE L'EXAMEN DE LA POSTURE DANS L'EVALUATION DU DOMMAGE CORPOREL

Prof. Raymond BONIVER (*)

Revue belge du dommage corporel et de médecine légale. 2005, 32 : 33-43

DEFINITION

La posture est l’attitude fondamentale d’une espèce : quadrupédie chez la plupart des mammifères, station bipède ou érigée chez les primates supérieurs et l’homme.
On peut définir la posture chez l'homme comme étant la station debout, immobile, du sujet.
Cette posture est éminemment instable du fait des accélérations auxquelles l’homme est soumis : accélération gravitaire, accélérations imposées par le mouvement lui-même.

L’équilibration est l’aptitude au maintien d’une posture en dépit de circonstances contraires. C’est donc le résultat de l’action de l’ensemble des mécanismes qui visent à la conservation de la posture en dépit des causes qui tendent à la perturber lors de la station debout (équilibration statique) et lors de la déambulation ou de la gestuelle (équilibration dynamique).


RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

La posture est associée au mouvement. Sherrington disait que « la posture suit le mouvement comme son ombre ». En fait elle le précède… La posture doit répondre à deux impératifs en apparence contradictoires : permettre le mouvement d’un segment tout en stabilisant les autres segments pour assurer le maintien de la station érigée chez l’homme (J. Massion, 1990). L’acte moteur apparaît comme particulièrement complexe; le système nerveux central doit assurer la commande principale, à partir d’un schéma moteur préétabli mais acquis; il doit aussi prévoir et réguler un ensemble de commandes parallèles destinées à anticiper les déséquilibres posturaux qui accompagnent inéluctablement la réalisation du mouvement et à corriger les effets perturbateurs du mouvement sur la posture. Il y a donc une coordination posture-mouvement.

On assimile parfois l’homme debout immobile, en appui bipodal, à un pendule inversé dont l’équilibre instable est maintenu tant que le centre de gravité, matérialisé par la deuxième vertèbre sacrée, se projette à l’intérieur du polygone de sustentation délimité par les deux appuis plantaires. Cet équilibre instable est le résultat d’ajustements constants dans la mise en jeu des muscles fléchisseurs dorsaux et plantaires de la cheville, l’équilibre antéro-postérieur étant plus instable que l’équilibre latéral dans la position du garde à vous, à l’inverse de la position en fente où les deux pieds sont l’un derrière l’autre.




- l’homme debout immobile n’est pas un pendule rigide, mais un empilement de « modules superposées à partir du sol sur lesquels s’effectue l’appui, jusqu’à la tête » (J. Massion, 1990); le contrôle de la position respective des genoux, des hanches, du tronc, de la tête et du cou est actif et implique la régulation posturale. Cette régulation posturale est le résultat de multiples ajustements posturaux, qui, il est vrai, sur le sol stable sont surtout le fait des muscles jambiers. Cependant chez la personne âgée, il semblerait que les ajustements pelviens aient un rôle non négligeable;

- l’homme n’est pas immobile et les résultats formulés à partir de l’évaluation de l’équilibre statique ne peuvent être extrapolés au contrôle postural de l’homme en mouvement. L’analyse de la posture apparaît alors indissociable de celle du mouvement.

Le contrôle postural met en jeu un ensemble de structures du tronc cérébral, du sous-cortex et du cortex. Les ajustements posturaux sont soit anticipés, mis en jeu avant le mouvement pour prévenir les déséquilibres (lors d’un effort de soulèvement d’une charge à bout de bras, la contraction des triceps suraux précède de 50 ms celle du biceps brachial), soit intégrés dans des synergies axiales (la flexion du tronc en avant s’accompagne du rétropulsion du bassin pour éviter la chute).



Passons en revue les éléments principaux qui interviennent dans ces mécanismes référentiels du contrôle postural.


LA VISION
- La vision centrale ou fovéale, spécialisée dans l’analyse fine d’une image,

- La vision périphérique ou extra-fovéale spécialisée dans le repérage d’une cible visuelle parcourant le champ et dans la détermination de ses paramètres dynamiques : vitesse, trajectoire. L’image de la cible peut être ramenée dans la fovéa par des mouvements conjugués des deux yeux : la saccade ou mouvement rapide des deux globes oculaires, discontinu, balistique, abolissant transitoirement la vision; la poursuite ou mouvement lent des deux globes oculaires, continu, n’abolissant pas la vision.

Cette vision binoculaire est le résultat de la synergie oculomotrice et a pour conséquence la correspondance parfaite sur les deux rétines des images de la cible et fusion de celles-ci en une image en relief.
La vision est indispensable dans la détermination de la verticalité; elle est pour l’homme soumis à la pesanteur, le référentiel essentiel, comme l’atteste l’augmentation des oscillations à l’occlusion des yeux.

La motricité oculaire couvre un angle de 45 à 50°, seuls 15° sont utilisés; au-delà il y a nécessairement rotation de la tête et donc mise en jeu du rachis cervical (Hugonnier, 1981). Ainsi il apparaît que le regard est étroitement associé à la synergie entre oculomotricité et mouvement du cou, afin d’orienter le télérécepteur céphalique.

LE VESTIBULE
- Les canaux semi-circulaires répondent aux accélérations rotatoires.

- L'utricule et le saccule répondent aux accélérations linéaires.
Le saccule serait davantage un organe vibratoire.


La vision et le vestibule interviennent dans deux mécanismes principaux très importants pour le contrôle de notre posture :


La notion de verticalité :
la construction de la verticale subjective s'obtient par :
- des informations d'origine otolithique,
- des informations issues de la vision prenant en compte les structures de l'environnement indiquant la verticalité.


La stabilisation du regard

Cette stabilisation du regard met en jeu trois arcs réflexes :

- Les réflexes visuo-oculomoteurs (système optocinétique) avec le nystagmus optocinétique ou NOC, succession de poursuite (déplacements lents) et de saccades de recentrage, provoqué par le défilement d’un panorama inhomogène dans le champ visuel extrafovéal.

- Les réflexes vestibulo-oculomoteurs (RVO). Ils contribuent eux aussi à la perception d’un monde visuel stable; ainsi si le corps bouge inopinément alors que l’on regarde une cible, le RVO assure la stabilité du regard et la cible continue d’être perçue par la rétine.

Les mouvements oculaires conjugués sont induits soit par stimulation des canaux semi-circulaires (nystagmus provoqué, par exemple, par l’épreuve rotatoire pendulaire), soit des macules (mouvements compensateurs des yeux sur balance parallèle).

- Les réflexes cervico-oculaires, inconstants et dont la signification est discutée.








LA SENSIBILITE PLANTAIRE
Le rôle des mécanorécepteurs cutanés superficiels (récepteurs de Merkel) ou profond (corpuscules de Pacini et corpuscules de Meissner) est mal connu. Pourtant la station debout, la marche mettent en jeu la sensibilité plantaire, relais indispensable entre l’homme et son support naturel, le sol. La sole plantaire est particulièrement riche en terminaisons nerveuses encapsulées type Meissner ou Pacini, récepteurs à adaptation rapide.

L’anesthésie plantaire par ischémie prolongée a le tort d’intéresser les récepteurs musculaires avant les récepteurs cutanés. Par contre, l’anesthésie par bloc des nerfs calcanéens interne, plantaire interne et externe entraîne des désordres posturaux marqué par une augmentation significative de l’amplitude et de la fréquence des oscillations corporelles dans l’axe antéropostérieur et dans l’axe latéral, par le déplacement de la projection du centre de gravité vers l’arrière et du côté non anesthésié; l’instabilité lors de la station unipodale du côté anesthésié est particulièrement marquée. Ces mécanorécepteurs cutanés constituent « la plate-forme de force » du corps humain, renseignant en permanence sur la valeur des appuis plantaires.


L'EQUILIBRATION
Les influx labyrinthiques, rétiniens, proprioceptifs extra-oculaires et proprioceptifs cervicaux, convergent sur les noyaux vestibulaires, le cervelet et le cortex sensitivo-moteur.
Ces afférences codent pour des fréquences différentes de mouvements :
- la rétine est sensible aux fréquences basses, inférieures à 1Hz.,
- le labyrinthe aux fréquences élevées jusque 5Hz.,
- les propriocepteurs pour les fréquences basses.

Il y a interaction de 0.1 à 1Hz.

L'information la plus utile au maintien de la posture et de l'équilibration est fonction des circonstances.

Par exemple, pour des mouvements effectués à vitesse et dans des conditions normales, il apparaît que la vision est plus apte à fournir le référentiel vertical.

La vision prend une part croissante et ce d'autant plus que les afférences étrangères au système œil – labyrinthe - cou sont en discordance.

Par contre, dans les situations d'urgence de grands déséquilibres, la vision est dépassée et le vestibule est mis en jeu préférentiellement : dans ces cas, l'entraînement est susceptible d'améliorer sensiblement les performances.

Tout ce système est évidemment modulable et susceptible d'adaptation.

























EXAMEN CLINIQUE POSTURAL

Tout test convient pour évaluer le tonus postural, pourvu que l'on le réalise bien. (Gagey).


En voici quelques uns :


La verticale de BARRE

Le sujet se place debout, les pieds étant calés et écartés d’un angle de 30° ouvert vers l’avant. L’axe sagittal médian du polygone de sustentation est matérialisé par une ligne tracée sur la plate-forme où se trouve le sujet : deux fils de plomb passent aux extrémités de cet axe, l’un en avant, l’autre en arrière du sujet, définissant ainsi le plan vertical-sagittal intermaléollaire dit plan de Barre.
On note, au milieu des oscillations de posture, la position moyenne, par rapport à ce plan, des repères anatomiques classiques : plis fessier, épineuse de C7, milieu de l’occiput.
On note également : la hauteur respective des épaules, l’ouverture plus ou moins grande du losange interbrachiothoracique.







Les rotations autour de l'axe du corps



















Rotations autour de l’axe vertical du corps.
La droite tangente aux bords postérieurs des talons est comparée par simple visée aux deux autres droites, tangente aux masses fessières et tangente à la ceinture scapulaire.



Le Romberg postural
















A l’occlusion des yeux, un sujet normal tourne sur sa droite et/ou s’incline sur sa gauche (1) lorsque son axe bipupillaire est incliné à droite (2); inversement, il tourne sur la gauche et/ou s’incline sur sa droite (4) lorsque son axe bipupillaire est incliné à gauche (3).





Test de Fukuda























Test de piétinement de Fukuda en position de tête neutre
Lorsqu’un sujet normal piétine sur place, les yeux fermés, la tête en position neutre, il ne tourne pas de plus de 30° sur lui-même, soit à droite, soit à gauche, en cinquante pas.


LA POSTUROGRAPHIE

La posturographie représente les techniques d’analyse de la posture.

La posturographie n’est pas un examen exact : il est variable dans le temps, sensible au stress, aux conditions environnement-patient.


1. MOYENS TECHNIQUES

Il existe différents systèmes pour étudier la posture.

Il importe de distinguer les systèmes qui étudient la posture "statique", c'est-à-dire l'état de l'homme immobile et les systèmes qui étudient la posturographie "dynamique" qui étudie plutôt le mouvement du sujet, c'est-à-dire les contrôles de la posture après un déplacement.

Il existe également des systèmes analyseurs de mouvements plus complexes et qui sont principalement utilisés en physiologie sportive.

Nous citerons quelques-uns :


Techniques d'étude de la posturographie statique :


La plate-forme de KISTLER citée pour mémoire qui fut la première plate-forme à enregistrer les paramètres de variation de la statique du sujet.


La plate-forme de l'Association Française de Posturographie, anciennement commercialisée par la firme DYNATRONIC et actuellement par la firme SATEL.

Les paramètres de mesure ont été définis par l'A.F.P. :

le sujet est placé sur la plate-forme debout, devant garder les bras le long du corps et la tête droite. La position des pieds est normalisée : pieds à 30°, talons espacés de 2 cm, baricentre du polygône de sustentation toujours situé au même point quelle que soit la pointure du sujet.

On enregistre :

le statokinésogramme yeux ouverts, yeux fermés et yeux fermés tête en hyperextension, afin de stimuler les récepteurs proprioceptifs de la nuque.

On étudie à partir du statokinésogramme, dans ses différentes positions, les variables suivantes :
Ø la surface de l'ellipse dessinée par les positions successives du centre de pression podale relevées au cours de l'acquisition,
Ø la longueur totale du statokinésogramme,
Ø le X moyen : c'est la position moyenne du centre de pression podale sur l'axe latéral,
Ø le Y moyen : c'est la position moyenne du centre de pression podale sur l'axe antéro-postérieur,
Ø le Quotient de Romberg, qui est le rapport entre la surface des déplacements yeux fermés et yeux ouverts,
Ø les FFT, c'est-à-dire l'analyse fréquentielle de Fournier : il s'agit d'une analyse fréquentielle du statokinésogramme représentant les trois bandes de fréquences correspondant aux différentes boucles de régulation sensitivo-motrice utilisées et exprimées en pour cent de l'énergie totale (bande 1 = 0 à 0.5Hz. – bande 2 = 0.5 à 2Hz – bande 3 = + de 2 Hz.)
Ø Les coefficients de corrélation qui représentent les corrélations entre les déplacements antéro-postérieurs et latéraux gauches et droits.




















Intercorrélation

Intercorrélation entre les oscillations posturales antéro-postérieures et droite-gauche.
Aspect stochastique chez le sujet normal soulignant l’indépendance de ces oscillations.























Intercorrélation sinusoïdale





Tests dynamiques :


La plate-forme TOENNIS : cette plate-forme permet à la fois une posturographie statique et une posturographie dynamique en mobilisant le sujet sur un plan antéro-postérieur.

On enregistre non seulement les paramètres repris ci-dessus, mais également les contractions musculaires au niveau des muscles des membres inférieurs.


L'équitest, mis au point par Nashner et distribué par la firme NEUROCOM, dans lequel on utilise 6 conditions de tests :
1° le sujet debout regardant fixement devant lui les bras le long du corps,
2° le sujet debout yeux fermés sur la plate-forme,
3° le sujet debout champ visuel mobilisé,
4° le sujet debout champ visuel fixe, plate-forme de stabilisation en mouvement
5° le sujet debout vision absente, plate-forme de sustentation en mouvement
6° le sujet debout vision présente, mobilisation à la fois de la plate-forme de sustentation et du champ visuel,

Cette technique, très largement distribuée aux Etats-Unis et en Europe, a cependant été critiquée dans une thèse récente par le Docteur A.M. EL-KAHY, après des études faites par d'autres auteurs, tels que HAMMAN et collaborateurs.


La plate-forme FRAMIRAL qui reproduit avec d'autres moyens techniques les conditions de l'examen de l'équitest.


L'étude des mouvements par différents systèmes comme la crânio-corpographie et les systèmes d'analyse complets du mouvement comme le système ELITE.



2. CRITIQUES DE LA METHODE

La posturographie n’est pas un examen exact :
Il est variable dans le temps, sensible au stress, aux conditions de l’environnement(Dr. Paolino – Février 2004 – 8e Assises Nationales d’O.R.L., Nice-Acropolis-France)

Ce n’est donc pas un examen objectif, indépendant du « bon vouloir » du sujet, tels que par exemple :
- les potentiels évoqués,
- l’étude des nystagmus spontanés et de position
- les réponses aux épreuves vestibulaires.

Dans l’étude des troubles de l’équilibre, la posturographie est un examen complémentaire qui ne peut donner à elle seule un diagnostic. Elle doit s’accompagner d’un bilan de l’oculomotricité et d’un bilan vestibulaire.

Elle est indiquée, pas de manière systématique, mais chaque fois qu’il y a instabilité, chute, ébriété sans pathologie objectivée.

Elle permet d’étudier les autres entrées du système de l’équilibre, telles que articulaires, visuelles, mais ses résultats doivent être mis en corrélation avec la clinique et les autres examens .

Dans certains cas, elle permet d’apprécier l’efficacité d’un traitement de réadaptation.

Ø Il est actuellement admis que devant un déficit vestibulaire uni- ou bilatéral, avec une posturographie anormale, il faut prescrire une rééducation.

Ø Sans déficit vestibulaire, avec une posturographie anormale, pas de rééducation au sens propre.

Ses résultats sont également influencés par différents facteurs :
- l’âge
- la prise de certains médicaments

Dans notre expérience, son étude est particulièrement utile :
- dans les séquelles de « Whiplash »
- pour démontrer l’origine psychologique des instabilités ou l’exagération volontaire de celles-ci par l’étude des coefficients de corrélation



























CONCLUSION

L'examen de la posture n'est qu'un élément dans l'étude des fonctions de l'équilibre.

Il n'est pas concevable de réaliser cet examen en dehors d'un bilan complet de la fonction de l'équilibre.

Comme nous l'avons vu ci-dessus, il s'agit d'un examen subjectif.

Il peut être influencé par de nombreux facteurs, notamment des facteurs psychologiques.

Comme Ferrey le dit dans son article sur l'Abord psychosomatique des traumatisés crâniens édité en 1995 :
« Etre debout, c’est le propre de l’homme, de même que le langage et la pensée. Tenir sur ses deux pieds, c’est avoir les mains libres pour agir et la joie d’une maîtrise de son corps qui éclate dans la pratique des sports d’équilibre. La posture orthostatique est symboliquement profondément liée à l’image que l’homme se renvoie de lui-même.
Ne plus tenir debout, c’est l’impuissance, la dépendance, la honte, l’opposé de l’homme debout et fier de l’être.
En face du traumatisé crânien, il faut donc – à sa mesure, car l’étendue de cette brisure peut être en partie inconsciente – apprécier la dimension de sa blessure narcissique et en évaluer les échos émotionnels. »





Prof. R. BONIVER
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Tél. : 087/22.17.60
Fax : 087/22.46.08
Email : r.boniver@win.be
BIBLIOGRAPHIE


A.M. EL-KAHY
Videoposturography near the limit of stability
Thesis Universiteit Maastricht 1998
ISBM 90-901,1995-7.

BONIVER R.
Posture et Posturographie.
Acta Oto-Rhino-Laryngologica Belgica, Tome 43, Fasc. 6, 1989, 593-601

BONIVER R.
The Interest of Static Posturography in Otoneurology.
Communication présentée au 16è Congrès de la Société Internationale d'Otoneurologie – Crête 1989.

BONIVER R.
Le vertige d'origine post-commotionnelle. Le vertige d'origine cervicale.
Revue Médicale de Liège. XLV, 1990, 440-451

BONIVER R.
Posturographie et vertige paroxystique bénin.
Acta Oto-Rhino-Laryngologica Belgica, 1991, 45, 331-334

BONIVER R.
Interest of Static Posturography in Whiplash Injury
Proceedings of the NES, Volume XIX, 1991

BONIVER R.
Posture et Posturographie.
Revue Médicale de Liège, XLIX, 1994., 285-290

FERREY G.
Abord psychosomatique des traumatises crâniens.
Masson Edit. – Paris 1995.

GAGEY P. Marie, WEBER Bernard
PosturologieRégulation et dérèglement de la station debout.
Masson Edit. Paris 1995.

HAMMAN R.G., MEKJAVIC I, MALLINSON Al, LANGRIDGE N.S.
Training effects during repeated session of balance training using visual feedback.
Arch. Phys. Med. Rehabil. 1992, 73, 738-774.

HUGONNIER R., HUGONNIER S.
Strabisme
Masson Edit. – Paris - 1981


MASSION J.
Positionnement de la tête et du tronc, équilibre et mouvement.
dans "Posture, équilibration et médecine de rééducation" sous la direction de J. Pelissier, V. Brun et M. Enjalbert
Masson Edit. Paris 1993, 24-32.

NASHNER L.M., PETERS J.F.
Dynamic Posturography in the diagnosis and management of dizziness and balance disorders.
Neurol. Clin. 1990, 8, 331-349.

NORRE M.E.
Posture in Otoneurology
Acta ORL Belgica. 1990-44, 55-364.